产后瘀血论
【原文】
张石顽云：“产后元气亏损，恶露①乘虚上攻，眼花头眩，或心下满闷，神昏口噤，或痰涎壅盛者，急用热童便主之。或血下多而晕，或神昏烦乱，芎归汤加人参、泽兰、童便，兼补而散之（此条极须斟酌。血下多而晕，血虚可知。岂有再用芎、归、泽兰辛窜走血中气分之品，以益其虚哉！其方全赖人参固之，然人参在今日，值重难办，方既不善。人参又不易得，莫若用三甲复脉、大小定风珠之为愈也，明者悟之）。又败血上冲有三：或歌舞谈笑，或怒骂坐卧，甚则逾墙上屋，此败血冲心多死，用花蕊②石散，或琥珀黑龙丹，如虽闷乱，不至颠狂者，失笑散加郁金；若饱闷呕恶腹满胀痛者，此败血冲胃，五积散或平胃加姜、桂，不应，送来复丹，呕逆腹胀，血化为水者，《金匮》下瘀血汤；若面赤呕逆欲死，或喘急者，此败血冲肺，人参、苏木，甚则加芒硝荡涤之。大抵冲心者，十难救一，冲胃者五死五生，冲肺者十全一、二。又产后口鼻起黑色而鼻衄者，是胃气虚败而血滞也，急用人参、苏木，稍迟不救。”愚按产后原有瘀血上冲等证，张氏论之详矣。产后瘀血实证，必有腹痛拒按情形，如果痛处拒按，轻者用生化汤，重者用回生丹最妙。盖回生丹以醋煮大黄，约入病所而不伤他脏，内多飞走有情食血之虫，又有人参护正，何瘀不破，何正能伤。近见产妇腹痛，医者并不问拒按喜按，一概以生化汤从事，甚至病家亦不延医，每至产后，必服生化汤十数帖，成阴虚劳病，可胜悼哉！余见占本《达生篇》中，生化汤方下注云：专治产后瘀血腹痛、儿枕痛③，能化瘀生新也。方与病对，确有所据。近日刻本，直云：“治产后诸病”，甚至有注“产下即服者”，不通已极，可恶可恨。再《达生篇》一书，大要教人静镇，待造化之自然，妙不可言，而所用方药，则未可尽信。如达生汤下，“怀孕九月后服，多服尤妙”，所谓天下本无事，庸人自扰之矣。岂有不问孕妇之身体脉象，一概投药之理乎？假如沉涩之脉，服达生汤则可，若流利洪滑之脉，血中之气本旺，血分温暖，何可再用辛走气乎？致产后下血过多而成痉厥矣。如此等不通之语，辨之不胜其辨，可为长太息也！
【译文】
张石顽认为：新产以后，元气亏虚，恶露不下，乘虚上攻，出现头晕，视物昏花，有的胃脘作胀，胸部满闷，神志昏迷，牙关紧闭，有的痰涎很多。阻塞气道，应迅速取热童便治疗。如果产妇因出血量多，症见头晕，或者神志昏糊，烦燥不安，用芎归汤加人参、泽兰、童便治疗，这属益气活血法。（注：这条要仔细斟酌，如因产后出血量多才出现头晕，患者血虚是无疑的，这时再用川芎、当归、泽兰等辛窜走血中气分的药，岂不是更加重了血虚证吗？方中主要用人参起益气固脱的作用，但人参价格昂贵，一般的人难以承受，用该方治疗本证既不妥善，而且人参也不容易得到，还不如选用三甲复脉，大小定风珠等来治疗这些产后病，聪明的人都能领悟其中的道理。）张氏又认为产后败血上冲，临床表现有三种情况：其一是病人手舞足蹈、说笑无常；其二是病人坐卧不宁，怒骂不止；其三是病人躁狂反常，能越墙上屋，这些都是恶露不下、败血冲心，有可能导致死亡，宜选用花蕊石散或者琥珀黑龙丹治疗。假若仅仅只有心烦、胸闷，而无神志错乱，还末发作癫狂，只须失笑散加郁金就可以了。假若出现脘中饱胀、恶心呕吐、腹部胀满、疼痛，这是恶露不下，败血上冲犯胃，宜用五积散或者用平胃散加生姜、桂枝治疗，如果无效，加服来复丹。若呕吐呃逆腹胀，这属于瘀血化为痰饮，用《金匮》下瘀血汤治疗。假若表现为面红、呕吐、呃逆欲死，或者呼吸急促、喘息不止，这属于恶露不下，败血冲肺，宜用人参、苏木等药物；病情重的，加用芒硝来通下瘀滞。一般来说，恶露不下，败血冲心的，十个病人难以救活一个。败血冲胃的，十个人之中可救活一半；败血冲肺的，十个人之中难救活一、二个。另外，产后口鼻呈黑色，并且伴鼻衄的，这是胃气虚败而瘀血停滞的表现，急用人参、苏木救治，稍有延缓就无法治愈了。以上可以看出，张氏对于产后恶露不下，败血上冲的症候，论述得十分详尽。产后瘀血属实证，一定有腹痛拒按的表现。
如果腹痛拒按，瘀血较轻的，可选用生化汤治疗，对于瘀血停滞较重的，用回生丹最为恰当。因为回生丹中的大黄是用醋制过的，能直达病变的部位，且不损伤其它的脏腑，在回生丹中。包含有能飞会走食血的虫类药物，并配有人参固护人体正气。因此，这个方子既可破瘀血，又不损伤人体正气。最近，我遇见一些医生诊治产后腹痛，并不询问腹痛是拒按还是喜按。一律都用生化汤来治疗，更严重的是，产妇的家属，不请医生，自作主张要产妇在生产之后服生化汤十多付，这样致使产后阴虚之体更虚，最后形成虚劳病，真让人痛心啊！我翻阅吉本《达生篇》，其中生化汤方下注释说：该方专治产后瘀血腹痛，儿枕痛，其功能主要是祛瘀生新。这应该是临床使用生化汤的根据。但是近日版本却说生化汤能治疗产后各种疾病，甚至有人注释说，产后应立即服用生化汤：这简直对生化汤适应症一无所知达到了极点，实在是让人厌恶和气愤。再说《达生篇》这本书，提出的主要观点是要产妇心平气和，安静休养，临产时若没有其它变化，就顺其自然，这种观点的确妙不可言。然而该书在用药方面则不能全信，例如在达生汤的注释中说：怀孕九个月后要服达生汤，多服其疗效尤佳。这种提法真可谓：天下本来平安无事，庸人忧天倒惹来了许多烦扰。对孕妇怎么能不询问病情和身体状况，不诊察脉象，就一概投用达生汤呢？如果孕妇的脉象沉涩，属瘀血停滞的服达生汤还可以；假若孕妇的脉象流利洪滑，属气血旺盛血分有热，此时怎么能再用辛散走窜药呢？假如用了这类药，就一定会导致产后出血过多形成产后痉
病。象这一类脉证与方药不符的地方，本书多得分辨不清，实在让人叹息不止。
【组成】14味：赤芍药6克乳香6克当归尾6克金银花15克防风6克甘草6克没药6克陈皮9克酒1杯贝母6克花粉15克穿山甲6克白芷6克皂角刺6克
【用法】加酒1杯，水煎服。
【功效】清热解毒，和营消肿，活血止痛。
【主治】疮疡肿毒初起，热毒壅遏，营卫阻滞，红、肿、热、痛属阳证者。
用于一般化脓性炎症。脓未成者服之消散，脓已成者服之促使外溃。
除内服外，药渣捣烂可外敷。
【注意】疮痈溃后，不可再服。阴证忌用此方。
【注释】
①恶露：指产妇分娩后，胞宫内遗留的余血和浊液。
②蕊：蕊即蕊。花蕊石散就是花蕊石散。
③儿枕痛：又称儿枕，为产后因瘀血引起的下腹疼痛。
对产后实证的治疗，最好的方法就是要做到“手挥目送”。
产后宜补宜泻论
【原文】
朱丹溪云：“产后当大补气血，即有杂病，从未治之；一切病多是血虚，皆不可发表”。张景岳云：“产后既有表邪，不得不解；既有火邪，不得不清；既有内伤停滞，不得不开通消导；不可偏执。如产后外感风寒，头痛身热，便实中满，脉紧数洪大有力，此表邪实病也。又火盛者，必热渴躁烦，或便结腹胀。口鼻舌焦黑，酷喜冷饮，眼眵①尿痛，溺赤，脉洪滑，此内热实病也。又或因产过食，致停蓄不散；此内伤实病也。又或郁怒动肝，胸胁胀痛，大便不利，脉弦滑，此气逆实病也。又或恶露未尽，瘀血上冲，心腹胀满，疼痛拒按，大便难，小便利，此血逆实证也。遇此等实证，若用大补，是养虎为患，误矣”。愚按二子之说，各有见地，不可偏废，亦不可偏听。如丹溪谓产后不可发表，仲景先师原有亡血禁汗之条，盖汗之则痉也。产后气血诚虚，不可不补，然杂证一概置之不问，则亦不可；张氏驳之，诚是。但治产后之实证，自有妙法，妙法为何？手挥目送是也。手下所治系实证，目中心中意中注定是产后。识证真，对病确，一击而罢；治上不犯中，治中不犯下，目中清楚，指下清楚，笔下再清楚，治产后之能事毕矣。如外感自上焦而来，固云治上不犯中，然药反不可过轻，须用多备少服法，中病即已，外感已即复其虚，所谓无粮之兵，贵在速战；若畏产后虚怯，用药过轻，延至三、四日后，反不能胜药矣。余治产后温暑，每用此法。如腹痛拒按则化瘀，喜按即补络快如转丸，总要医者平日用功参悟古书，临让不可有丝毫成见而已。
【译文】
朱丹溪说：产后应当大补气血，就是患有内科杂病，也应放在以后治疗；产后所患的一切疾病大多是因为血虚所致，即使感受了风寒也不能采用发汗解表。张景岳说：产后既然合并有表邪，就不得不采用解表法；产后合并有热邪，就不得不采用清热法；产后既然合并有内伤饮食停滞，就不得不采用消导散结开通之法。不应该顽固坚持产后纯虚的偏见。例如：产后感受风寒之邪，临床表现为头痛、发热、大便干结、腹部胀满，脉紧数洪大有力，这属于风寒外束肌表，阳明腑实之症。又例如热邪亢盛的产妇，临床表现一定是烦热口渴，躁扰，有的大便秘结，腹部胀满，口鼻干燥，舌苔焦黑，渴喜冷饮，眼角有眼屎，小便时疼痛，尿色红赤，脉洪大而滑，这属于里热实症；有的产妇产后饮食过量，导致停积不化，这属于饮食内伤的实症；有的产妇因情志忧郁、恼怒伤肝，气机郁结，表现为胸胀胁痛，大便不利，脉象弦滑，这属于气机逆乱的实症；有的产妇产后恶露末净，瘀血上冲，表现为脘腹胀满，腹痛拒按，大便困难，小便自利，这属于瘀血上逆的实症。临床上如果碰上了这类实症，假若选用大补的方法治疗，这就如养虎遗患，祸害无穷，这样的治法，肯定是错误的。我认为这二位医家的看法，各有独到之处，对他们的观点不应该排斥一方，也不能偏信一方。例如：朱丹溪提出的产后不能采用解表法，先师张仲景本来讲过失血的病人禁用发汗，这是因为产后失血采用发汗法会导致痉症。产后气血确实很虚，不能不选用补法，但是对产后并发的内科杂病，一概置之度外，不闻不问，这也是不行的。张景岳批驳朱丹溪对产后病单用补法的观点，的确有道理。对产后实证的治疗，我有最好的方法，就是要做到“手挥目送”也就是面对的病人虽然是实症，但心中一定要想到这是产妇，这样才能做到辨证清楚，诊断准确，也就能击中要害而获效。一般来说，治上焦的病，用药要轻，不要侵犯中焦；治中焦的病，药不宜过重，以免侵犯下焦，这样才能做到：“目中清楚，指下清楚，笔下再清楚”，那么治疗产后的疾病就能周全无误了。如果感受了从上焦而入的外邪，本来应选用质地轻扬的药物，不要侵犯中焦，然而在临床上有时也不能使用太轻的药物，这时必须采用少量频服的方法，而且病邪祛除后就停止用药，外感病好了，立即再用补药治疗虚损，这如同作战一样，对缺粮的部队，宜速战速决。假若俱怕产后正虚而用药力量太轻，病情迁延三至四天后，反而使本来亏虚的体质更虚，失去了运化药物的能力。我治疗产后感受温热、暑热的病，常常采用这个方法。如若产后腹痛拒按就用活血祛瘀法；如果产后腹痛喜按，这是血虚，立即用补血通络法，这样，病情很快就会转危为安。识证的关键在于医生平时要用心读书，认真钻研古代医籍，在临床辨证中，不能抱有丝毫的主观、偏面的观点就行了。
【注释】
①眵：（音chī痴）俗称眼眵，为眼的分泌物。
产后初感外邪，应迅速祛邪为主。
产后六气为病论
【原文】
产后六气为病，除伤寒遵仲景师外（孕妇伤寒，后人有六合汤法），当于前三焦篇中求之。斟酌轻重，或速去其邪，所谓无粮之师，贵在速战者是也。或兼护其虚，一面扶正，一面驱邪。大抵初起以速清为要，重证亦必用攻。余治黄氏温热，妊娠七月，胎已欲动，大实大热，目突舌烂，乃前医过于瞻顾所致，用大承气一服，热退胎安，今所生子二十一岁矣。如果六气与痉瘛之因，瞰然心目，俗传产后惊风之说可息矣。
【译文】
对于产后感受六气所患的疾病，其治疗方法除感受寒邪应遵循张仲景的以外（孕妇感受寒邪，后人有用六合汤的治疗方法），其余的都在本书前面三焦篇中有了详尽的论述。针对邪盛正虚的轻重，有的采用速战速决的方法以祛除病邪；有的采用攻补兼施的方法，即一方面扶正，一方面驱邪。一般来说，产后初感外邪，应迅速祛邪为主，对于产后里实重症也一定要采用攻邪的方法。我曾治疗一姓黄的孕妇，她感受了温热病邪，当时妊娠已七个月了，热邪引起胎动不安，表现为大实大热的症状，双目突出，口舌糜烂，这是前面的医生过于瞻前顾后所致。我选用大承气汤一付，孕妇服完药后，热退胎安，当时生下的儿子现在已有二十一岁了。医生如果能对六气及痉症的病因病机理解透彻，那么社会七流传的产后容易患惊风的说法也就不存在了。
【注释】
①皦然心目：皦（jiāo皎）纯白，明显的意思。心目皦然，比喻心中明白，一目了然。
产妇产后能否用白芍，主要看产妇患的是虚寒症还是虚热症。
产后不可用白芍辨
【原文】
朱丹溪谓产后不可用白芍，恐伐生生之气，则大谬不然，但视其为虚寒虚热耳。若系虚寒，虽非产后，亦不可用；如仲景有桂枝汤去芍药法，小青龙去芍药法。若系虚热，必宜用之收阴。后世不善读书者，古人良法不知守，此等偏谬处，偏牢记在心，误尽大事，可发一叹。按白芍花开春末夏初，禀厥阴风木之全体。得少阴君火之气化，炎上作苦，故气味苦平（《本经》芍药并无酸字，但云苦平无毒，酸字后世妄加者也）。主治邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气，岂伐生生之气者乎？使伐生气，仲景小建中汤，补诸虚不足而以之为君乎？张隐庵《本草崇原》中论之最详。
【译文】
朱丹溪说：产后患病不能用白芍治疗，因为白芍会克伐产妇的生发之气，这种观点是大错特错的。事实上并不是这样，产妇产后能否用白芍，主要是看产妇患的病症是虚寒症还是虚热症。如果患的是虚寒症，尽管病人不是产后，也不能使用白芍。例如，张仲景有桂枝汤去芍药、小青龙汤去芍药等治法。反过来说，如果病人患的是虚热症，必须选用白芍收敛阴液。后代不善于读书的人，对古人好的治疗方法不能继承，而对这些片面错误的观点。偏偏能牢牢地记在心里，延误了治病的大事，可真让人叹息啊！白芍在春末夏初之时花开，禀承了整个春季的厥阴风木之气。又得到了初夏少阴君火的气化、火性炎上，在味为苦，所以白芍气味苦平。《神农本草经》记载白芍，只说其味苦平无毒，味酸是后世医家凭空想象而加上去的。白芍主治邪气导致的腹痛，能活血祛瘀，攻坚破积，治疗疝气、症瘕所致的恶寒发热、能止痛、利小便、益气，这怎么能说白芍是克伐产妇的生发之气呢？假若白芍真能克伐生发之气，那张仲景用小建中汤治疗各种虚证都用白芍作为君药，又将如何解释呢？对于白芍的应用，张隐庵在《本草崇原》中论述得很详尽，可供参阅。
如产妇血虚有热，就绝对不能使用当归、川芎。
产后误用归芎亦能致瘛论
【原文】
当归、川芎，为产后要药，然惟血寒而滞者为宜，若血虚而热者断不可用。盖当归秋分始开花，得燥金辛烈之气，香窜异常，甚于麻、辛，不过麻、辛无汁而味薄，当归多汁而味厚耳。用之得当，功力最速，用之不当。为害亦不浅。如亡血液亏，孤阳上冒等证，而欲望其补血，不亦愚哉！盖当归止能运血，裒多益寡，急走善窜，不能静守，误服致瘛，瘛甚则脱。川芎有车轮纹，其性更急于当归，盖物性之偏长于通者，必不长于守也。世人不敢用白芍，而恣用当归、川芎，何其颠倒哉。
【译文】
当归、川芎是产后病中常用的药物，只是这二位药仅仅适宜产后寒邪凝滞血分的病症，如果产妇血虚有热，就绝对不能使用。因为当归在秋分开始开花，禀受了秋天辛烈之气，其香燥走窜之性不同于一般的药物，它比麻黄、细辛还要厉害，且麻黄、细辛干燥无汁，其味薄，而当归润泽，其味厚。如果用得恰当，收效非常迅速，如果使用不当，对人体造成的祸害也不小。假若产后失血过多，津液亏损，出现孤阳上浮的症候。想用当归、来补益产妇的血虚，这也是很愚蠢的行为。因为当归主要作用是活血，其性急猛、善于走窜，并不能固守人体阴液，所以产后若误服会引起抽搐，抽搐严重时还会出现脱症。川芎饮片有车轮样纹理，具有辛散温通、活血、走窜的作用，它比当归还要急猛，一般来说，具有温通活血性能的药物，决不可能有固守的作用。现在的医生，认为白芍能伤人的身体而不敢用，却妄用当归、川芎来治疗产后病，这完全是颠倒是非啊！
妇科医生应当首先明白产后会导致奇经八脉空虚的道理。
产后当究奇经论
【原文】
产后虚在八脉，孙真人创论于前，叶天士畅明于后，妇科所当首识者也。盖八脉丽于肝肾，如树木之有本也；阴阳交构，胎前产后，生生化化，全赖乎此。古语云：医道通乎仙道者，此其大门也。
【译文】
认为产后会导致奇经八脉空虚的观点，是由孙思邈首先提出来的，后来叶天士给予了补充发挥，妇科医生应当首先明白这个道理。奇经八脉隶属于肝肾，就象树木有根一样，阴阳交构，胎前产后，发育成长，都与奇经八脉有关。古人说：精通医学道理的人，就能通晓神仙之道，延年益寿，调理奇经八脉，就能达到这个目的。
胎死腹中可选用补偏纠弊的方法，死胎自然就下来了。